Endocardites
1) Généralités
Ce sont des infections des surfaces endocardiques surtout valvulaires. Elle est caractérisée par une lésion végétante faite de fibrine, de plaquettes, de cellules inflammatoires et de microorganismes : la végétation. Les végétations atteignent surtout les valves mais peuvent se rencontrer au niveau d'un shunt et d'une paroi myocardique ou une prothèse valvulaire.
Suivant la sévérité et la vitesse d'installation du syndrome clinique, on distingue les endocardites aigues, mortelles en quelques jours ou semaines et les endocardites subaigues, mortelles en quelques semaines ou mois.
2) Epidémiologie :
L'incidence annuelle de l'endocardite infectieuse est de +/- 2/100.000. L'endocardite survient dans +/- 75 % sur valves natives. Les facteurs de risque sont les antécédents de RAA, les malformations congénitales, le prolapsus valvulaire mitral, les valvulopathies dégénératives, la CMO et l'usage de drogues intraveineuses. Dans 25 % des cas, elle survient sur valves prothétiques.
3) Physiopathologie :
L'endocardite est le résultat de la greffe microbienne sur une valve dont l'endothélium a été endommagé.
Alors que l'endothélium sain est résistant à la greffe microbienne, les lésions endothéliales et plus particulièrement le clou fibrino-plaquettaire qui les recouvrent, sont extrêmement sensibles à la colonisation bactérienne. La lésion initiale est donc stérile (endocardite thrombotique non bactérienne), qui peut ultérieurement s'infecter si un micro-organisme a pénétré l'organisme (bactériémie).
Une fois que le micro-organisme s'est installé dans la végétation, il peut entraîner la croissance de celle-ci, causer des perforations valvulaires, des déhiscences voires des désinsertions de prothèses, donner naissance à des abcès paravalvulaires, qui peuvent se rompre ou donner des métastases infectieuses à distance.
De plus, l'état infectieux généralisé va donner lieu à une réponse immunitaire et inflammatoire généralisée (fièvre, arthralgies, protéinurie...). Les germes rencontrés sont variables.
Les plus fréquemment rencontrés sont :
sur valves natives : streptococce viridans, staphylococce doré
sur valves prothétiques : staphylococce epidermidis et doré.
4) Présentation clinique :
Symptômes :
Fièvre (85%), suraiguë dans les formes aiguës, chronique et peu élevées dans les formes chroniques. souvent accompagnées de sudations abondantes.
Arthralgies, myalgies (15-30%)
Lésions cutanées (50% : pétéchies, hémorragies sous-unguéales, panaris d'Osler, éruption de Janeway,...)
Lésions emboliques (40% : AVC, infarctus,...) et foyers secondaires.
Symptômes neurologiques (30-40%) surtout liés aux accidents emboliques.
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale aiguë (15%) par glomérulonéphrite.
Examen clinique :
Etats infectieux, apparition ou aggravation d'un souffle de régurgitation, lésions cutanées, splénomégalie.
5) Diagnostic :
Examens bactériologiques : hémocultures répétées.
Echocardiographie : transoesophagienne > transthoracique
Tests de laboratoire : syndrome inflammatoire, anomalies du sédiment urinaire.
6) Traitement :
Antibiothérapie de longue durée (4-6 semaines) à dose bactéricide suivant antibiogramme.
Evaluation de la réponse au traitement : disparition de la fièvre, normalisation des paramètres inflammatoires, disparition des végétations.
Indications de traitement interventionnel : dysfonction valvulaire avec insuffisance cardiaque, désinsertion de prothèse, syndrôme infectieux persistant non contrôlé, récidives précoces, abcédations périvalvulaires, larges végétations, endocardites à staphylococce doré.
7) Pronostic :
La mortalité est quasi constante en l'absence de traitement. Grâce au traitement elle est réduite à 16-27%. Les facteurs de risque sont : l'âge > 65 ans, l'endocardite aortique, l'apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'un déficit neurologique et les infections à staphylococces dorés.
8) Prophylaxie :
But : éviter la greffe microbienne à partir d'une bactériémie iatrogène. Dépend du geste à réaliser et du substrat valvulaire sous-jacent.
Sont à haut risque les patients porteurs : d'une prothèse valvulaire, d'une valvulopathie mitrale ou aortique sténosante ou régurgitante, d'une anomalie congénitale (cyanogène, canal artériel...)
Sont à risque intermédiaire les patients porteurs : d'une insuffisance mitrale sur prolapsus, d'une valvulopathie tricuspide ou pulmonaire, d'une sclérose valvulaire sans retentissment, d'une cardiomyopathie obstructive.
Sont à risques les procédures suivantes : soins dentaires, amygdalectomie, sclérose de varices oesophagiennes, chirurgie abdominale, ORL, urinaire, gynécologique, bronchoscopie au tube rigide, cystoscopie.